Diversione bilio pancreatica sec.Scopinaro

Nella diversione bilio pancreatica secondo Scopinaro, ideata nel 1979, la continuità del tubo digerente viene interrotta sezionando l’intestino tenue intorno al suo punto medio. La parte inferiore viene collegata allo stomaco, dal quale viene asportata la porzione bassa al fine di azzerare la produzione di acido e quindi la possibilità di ulcera intestinale da acido. La porzione alta dell’intestino, proveniente dal duodeno che rimane chiuso a fondo cieco, nel quale si raccoglie la secrezione biliopancreatica, viene collegata all’intestino proveniente dallo stomaco in un punto situato a breve distanza dal colon, cosicché il contatto tra gli alimenti e la secrezione biliopancreatica venga limitato a uno spazio, e quindi a un tempo, molto brevi.

Poiché la secrezione biliopancreatica è necessaria per la digestione e quindi per l’assorbimento dei grassi e dei farinacei, la riduzione dell’assorbimento è limitata a questi ultimi, mentre nel tratto proveniente dallo stomaco possono essere normalmente assorbiti gli alimenti privi di contenuti calorico ma indispensabili per l’organismo. L’enorme vantaggio offerto da tale selettività di assorbimento fa sì che il meccanismo della diversione sia il solo oggi utilizzato nella chirurgia dell’obesità basata sulla riduzione dell’assorbimento intestinale.
La diversione biliopancreatica non riduce l’assorbimento calorico in percentuale della quantità ingerita, il che renderebbe possibile il recupero del peso perduto semplicemente aumentando l’ingestione di calorie, permette invece l’assorbimento di una quantità massima giornaliera di calorie, oltre la quale nulla viene assorbito.
Tale quantità è di circa 1.700 calorie al giorno per il maschio e circa 1.400 per la donna, corrispondenti a un peso di stabilizzazione medio di circa 85 kg per l'uomo e 70 per la donna, che rappresentano dunque il peso a cui tutti pazienti operati tendono, indipendente dal peso di partenza. Infine, poiché il peso corporeo non dipende più da quanto si mangia ma da quanto si assorbe, e l’assorbimento energetico rimane costante per tutta la vita, anche il peso corporeo rimane costante per tutta la vita, del tutto indipendentemente dalla dieta, che quindi è completamente libera.
Fanno eccezione gli zuccheri semplici (zucchero da cucina, frutta e dolci), il cui assorbimento, che rimane inalterato dopo diversione biliopancreatica, può essere variato per compensare eventuali tendenze individuali a stabilizzarsi su un peso maggiore o minore di quello desiderato.
Occorre dire, per completezza, che anche la colecisti viene d’obbligo asportata, onde evitare quella che sarebbe un’elevatissima incidenza di calcoli biliari.
Grazie al suo meccanismo di azione, la diversione biliopancreatica è l’unica metodica esistente capace di fornire il vero risultato, consistente nella riduzione ponderale, ma soprattutto nel mantenimento del peso raggiunto a tempo indefinito. Per questo non vi è necessità di alcuna collaborazione da parte del paziente, mentre essa è indispensabile per la regolazione dell’introito degli zuccheri semplici, ma soprattutto per l’assunzione delle supplementazioni (ferro, calcio, vitamine) necessarie a evitare le carenze.

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Varianti

Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch

Qui, come si vede, la sezione dello stomaco avviene verticalmente (incisione denominata sleeve gastrectomy) e vengono conservati il piloro, cioè la valvola tra stomaco e intestino e una minima porzione del duodeno.
Questa tecnica prevede la conservazione dello stomaco intero, naturalmente al prezzo di forte incidenza di ulcera intestinale e di assai inferiore perdita di peso.

Variante Vicenza-Padova
(BAND-INARO)

E’ una diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco usata in caso di recupero di peso successivo a bendaggio gastrico regolabile.

Nella logica del proponente, tale intervento si inserirebbe nella cosiddetta "terapia chirurgica sequenziale", in accordo alla quale si esegue dapprima l’intervento più semplice ma che non garantisce il risultato, in questo caso il bendaggio gastrico, e solo dopo il fallimento di questo si passa all’intervento più complesso che risolve il problema.

In realtà, più o meno intenzionalmente, si tratta di ciò che comunque accade in tutto il mondo. L’intervento di prima scelta è nella maggioranza dei casi un intervento restrittivo semplice, o al più un bypass gastrico. Dopo che uno o più di tali interventi hanno fallito, la metodica alla quale si ricorre è la diversione biliopancreatica, che infine risolve il problema.

La diversione biliopancreatica, purché le già menzionate supplementazioni vengano rispettate, non ha complicazioni degne di rilievo. Anche la frequenza dell’alvo, contrariamente a quanto si potrebbe credere, non supera di regola le 3-4 evacuazioni giornaliere di feci con normale consistenza, normale stimolo e normale tempo per soddisfarlo. Dopo qualche anno, necessario all’intestino nel quale si vuota lo stomaco per acquisire normale capacità di assorbimento dell’acqua, l’alvo torna a essere quello che era prima dell’intervento sia per numero sia per consistenza delle feci.

Esiste invece un effetto collaterale dell’intervento che può risultare anche assai fastidioso, ed è dovuto all’azione di fermentazione e putrefazione che, come normalmente accade, la flora batterica esistente nel colon, esercita sulla massa di alimenti non assorbiti che vi perviene e che deve attraversarlo per l’eliminazione fecale. Tale fenomeno, che si traduce in pratica in aumento del cattivo odore delle feci e del meteorismo addominale, è ovviamente proporzionale alla quantità di cibo ingerito e può disturbare soprattutto perché il gas prodotto in eccesso, se emesso, ha cattivo odore, dunque può provocare imbarazzo. Molti tra i pazienti operati che hanno questo problema individuano gli alimenti (non necessariamente sempre gli stessi) che maggiormente provocano il fenomeno e imparano a gestirli in accordo con la loro vita di relazione. Il problema è comunque risolvibile con l’uso della neomicina (in commercio con il nome di Bimixin) che elettivamente distrugge la flora batterica anaeorobia che abita il colon, e che ha il vantaggio di avere solo azione locale, dunque, non essendo assorbito, non va in circolazione e può essere usato per tutto il tempo che si desidera.

Naturalmente la diversione biliopancreatica è particolarmente indicata per i pazienti con nessuna attitudine alla collaborazione, che ben difficilmente potrebbero ottenere buon risultati, anche temporanei, con una metodica di restrizione gastrica.
La diversione bilioapncreatica, irreversibile sul piano anatomico, ma sostanzialmente tutti gli interventi chirurgici lo sono, è invece perfettamente reversibile su quello funzionale, poiché l’intera capacità digestivo-assorbente può, in caso di bisogno, essere restituita al paziente

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Vantaggi:

- Calo ponderale eccellente (65-75% del peso in eccesso) in breve tempo e mantenimento del peso raggiunto per tutta la vita
- Necessità di poca collaborazione del paziente
- Possibile approccio laparoscopico
- Scarsa necessità di revisioni chirurgiche (meno dell’1%)

Svantaggi:

- Tecnicamente complesso
- Mortalità operatoria 0,5%
- Necessità di supplementazioni a vita

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