La storia della chirurgia per l'obesità ha inizio con i bypass intestinali negli anni 50, interventi di tipo "malassorbitivo" ideati per ridurre drasticamente la superficie di intestino coinvolta nell'assorbimento durante la digestione per indurre il calo ponderale nel paziente.
Sono note le prime procedure chirurgiche di bypass digiuno-ileale di Henriksson (Svezia) nel 1952, di Kremen e Linner nel 1954, è dello stesso periodo anche l'esperienza del dott. Richard Varco (Minnesota).

Nel 1963 Payne e DeWind presentano il bypass digiuno-colico, negli anni seguenti si delineano 2 varianti di bypass digiuno-ileale:

- il bypass digiuno-ileale end to side (di Payne e DeWind nel 1969)

- il bypass digiuno-ileale end to end (di Scott nel 1973)

 

Queste procedure chirurgiche pur consentendo notevoli perdite di peso al paziente in un regime alimentare "libero" erano accompagnate da un considerevole numero di complicanze sovente molto gravi (in alcuni casi mortali) per la salute.

Negli anni sono state apportate varie modifiche al bypass digiuno-ileale volte a migliorare la tecnica per ottenere buoni risultati con minori complicanze per la salute del paziente, si è così arrivati ai giorni nostri alla configurazione di una nuova tecnica chirurgica:

Il bypass bilio-intestinale.

 

 

Previa misurazione della lunghezza dell'intero intestino tenue, il 10% di questo, derivante per metà dalla prima ansa digiunale e per metà dall'ultima ansa ileale, viene utilizzato per il transito alimentare.
Viene praticata una anastomosi termino-laterale tra il moncone digiunale prossimale e l'ultima ansa ileale. A pochi centimetri dall'anastomosi, nell'ultimo tratto dell'intestino escluso, si confezionano due serie di plicature endoluminali, una longitudinale ed una trasversale, come sistema antireflusso.
Il completamento dell'intervento si ottiene con la realizzazione di un' ulteriore anastomosi tra la colecisti e il segmento prossimale dell'intestino escluso. Questa anastomosi permette all'intestino escluso di essere attraversato dalle secrezioni biliari, contrariamente a quanto avveniva nel bypass digiuno ilelale, l'effetto di tale modifica è una riduzione della colonizzazione batterica della lunga ansa esclusa a garanzia di un circolo entero epatico dei sali biliari, con benefiche conseguenze nella profilassi delle complicanze.

Il meccanismo di azione del bypass bilio-intestinale è il malassorbimento intestinale, questo si ottiene separando di fatto le secrezioni biliari e il succo pancreatico (responsabili dell'assorbimento lipidico) dal ciclo alimentare, tali sostanze vengono a contatto della componente alimentare solo nell'ultimo tratto di intestino comune.

L'alimentazione deve essere prevalentemente iperproteica, normo o ipolipidica e ipoglucidica, la quantità di cibo è presochè libera. Va precisato che un eccessivo introito di zuccheri semplici (cibi dolci in genere, frutta, latte, biscotti, dolciumi, ecc.) può influire negativamente sulla riduzione del peso.
La qualità dei cibi e delle bevande ingerite influenza di conseguenza il numero di scariche diarroiche.  La diarrea nei primi mesi può arrivare anche a 10-12 scariche alvine al giorno (numero inferiore al by pass digiuno-ileale).
Le scariche hanno una stretta relazione con il numero dei pasti giornalieri ed il tipo di alimenti (zuccheri semplici, ingestione di liquidi ai pasti, ecc.). Esse tenderanno a stabilizzarsi nel corso dei primi 12 – 24 mesi.
Il risultato finale sarà, a calo ponderale stabilizzato, di 2 – 3 scariche al giorno.

I risultati e le eventuali complicanze risentono del follow up post operatorio che deve essere strettissimo e dall'adesione del paziente a questo. È assolutamente necessario proprio in virtù del malassorbimento indotto monitorare in modo stretto (mensilmente per il primo anno) alcuni parametri come l'emocromo, la glicemia, i lipidi e soprattutto il quadro elettrolitico. Compito del sanitario è quello di modificare la terapia praticata quotidianamente dopo il by pass  (comprendente assunzione di Calcio, Ferro, Potassio e magnesio, vitamine, oligoelementi , vit D3, Vit B12 ed ev antidiarroici al bisogno) in relazione all'esito degli esami praticati.
Il calo ponderale si stabilizza mediamente  entro i 18 – 24 mesi dall'intervento  quando il peso tende a stabilizzarsi e un calo ottenuto sarà pari a circa il 60 – 70% dell'eccesso di peso iniziale.

L'intervento è classificato come reversibile, il bypass bilio-intestinale può infatti essere riconvertito chirurgicamente ad una normale canalizzazione con una sola anastomosi, resta inteso che nel caso si sia eseguita una colecistectomia l'apparato digerente continuerà la sua funzione senza la colecisti. E' bene precisare che gli interventi di riconversione sono di difficile esecuzione e non privi di rischi.

E' d'obbligo far presente che per poter vivere al meglio ed in salute con un'intervento malassorbitivo come la diversione bilio-pancreatica o il bypass bilio-intestinale, è necessaria una certa stabilità economica, questo perchè è necessaria un'alimentazione iperproteica, che ha ovviamente dei costi, anche la terapia farmacologica integrativa (obbligatoria) è un notevole costo, purtroppo ad oggi gli integratori sono totalmente a carico del paziente.

 

Vantaggi:

-Dimagrimento rapido ed efficace

-Necessita di poca collaborazione del paziente

-Possibile approccio laparoscopico

-Totalmente reversibile

 

Svantaggi:

-Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insufficienza epatica)

-Riospedalizzazioni

-Riconversione (3%)

-Obbligata terapia farmacologica integrativa a vita

 

Controindicazioni alla tecnica laparoscopica:

-Pregressi interventi chirurgici nell’addome

-Presenza di un fegato ingrossato a sinistra

-Impossibilità di ottenere un'adeguata visibilità nell'addome per mezzo del pneumoperitoneo (addome molto corto con torace stretto)

-Insufficienza respiratoria

Nel caso in cui sussistano queste controindicazioni l'intervento sarà eseguito in laparotomia (apertura chirurgia dell'addome). Non sempre è possibile determinare queste controindicazioni nella fase pre-operatoria, può quindi accadere che si cominci l'intervento in laparoscopia e che si sia poi costretti ad optare per l'intervento in laparotomia.

 

LE COMPLICANZE E I RISCHI OPERATORI / POST OPERATORI:

Ogni intervento chirurgico (non solo gli interventi bariatrici per l'obesità) comporta dei rischi: l'invevitabile rischio anestesiologico, tanto più alto quanto più grave è il grado di obesità, i coaguli di sangue (embolia), la polmonite, aritmia cardiaca ed infarto (a seguito dell'anestesia nel post-operatorio).
Le possibili complicanze: formazione di ematomi (raccolte o versamenti di sangue) in prossimità o in corrispondenza dei tagli (laparoscopici o laparotomici), difficoltà di cicatrizzazione delle ferite, infezioni delle ferite, rotture delle suture della parete addominale.

 

Possibili Complicanze specifiche del Bypass Bilio-Intestinale:

-Anemia

-Insufficienza epatica

-Gravi deficienze vitaminiche

-Gravi squilibri elettrolitici

-Artriti

-Deficit da calcio

-Formazione di calcoli renali

-Cirrosi epatica

-Gas Bloat Syndrome

La Gas Bloat Syndrome, è una delle complicanze più frequenti, il paziente avverte abitudinali coliche gassose accompagnate da dolore e distensione addominale, alvo alternante con prevalenza di diarrea grave, può inoltre intervenire astenia, con disturbi elettrolitici ed eccessivo dimagrimento. Il Gas Bloat Syndrome è patogenticamente attribuito ad un abnorme dismicrobismo intestinale. In presenza di questo quadro clinico è necessario un periodo di ospedalizzazione per ottenere il riequilibrio nutrizionale ed idroelettrolitico e per la somministrazione di antibiotici attivi sulla flora anaerobica e Gram negativa.

Il bypass digiuno-ileale è stato abbandonato dalla comunità scientifica internazionale a causa delle gravi complicanze (anche con esiti mortali), oggi è praticato il bypass bilio-intestinale!